El programa BIENPRO per a metges durant la pandèmia per COVID-19: l’experiència uruguaiana

Dr. Juan José Dapueto

Metge internista i psiquiatre. Exprofessor de Psicologia Mèdica, docent honorari de l’Escola de Graduats – Facultat de Medicina, Universitat de la República Uruguai. Doctor en Ciències Mèdiques. Integrant del Sistema Nacional d’Investigadors – ANII.

Coordinador del Programa de Benestar Professional del Col·legi Mèdic de l’Uruguai.

En primer lloc, com ha anat evolucionant la situació epidemiològica de la pandèmia per COVID-19 a l’Uruguai des que es va declarar l’inici de la pandèmia a nivell global a principis de 2020 fins a aquests moments?

L’evolució de la pandèmia a l’Uruguai va tenir un curs diferent al d’altres països llatinoamericans. El primer cas va ser reportat el 13 de març de 2020 partir d’una persona provinent de l’exterior que va concórrer a un esdeveniment social molt nombrós. El país esperava des de feia setmanes aquesta possibilitat tenint en compte les notícies que arribaven d’Europa i d’altres països de la regió. D’alguna manera, el factor sorpresa no va operar amb la mateixa força que en països com Itàlia o Espanya. A partir d’aquest moment, el govern va declarar l’emergència sanitària i es van prendre mesures de tancament d’activitats. Es van interrompre tots els espectacles públics, els esdeveniments socials i esportius, els gimnasos i centres recreatius i les reunions públiques; es van tancar totes les institucions d’ensenyament que van començar amb cursos virtual; es van tancar els centres comercials, els restaurants i bars només treballaven per enviaments a domicili, i es van mantenir en forma presencial només les activitats imprescindibles. Es van restringir els viatges i es van tancar les fronteres.

A diferència d’altres països, no hi va haver restriccions coercitives a la mobilitat de les persones com ara toc de queda o confinaments obligatoris, però el missatge de “queda’t a casa” va ser molt contundent, tant des del govern i des dels mitjans, com del sector sanitari i de la societat civil. Aquesta situació es va mantenir, amb una obertura progressiva, fins al mes de juny, en què progressivament es van anar obrint les activitats fins arribar a una vida gairebé normal cap al mes de novembre. Com mostren els Gràfics 1 i 3, fins al mes de desembre l’índex P14 (mitjana de nous casos en els últims 14 dies per 100.000 habitants) es mantenia en la zona verda, amb 53 morts per milió (un total aproximat de 180 casos) i 5.500 casos confirmats per milió.

Aquest desenvolupament “atípic” de la pandèmia, en què semblava que el país li estava guanyant a la pandèmia, va cridar l’atenció, tal com es mostra en una publicació del BMJ¹.

https://guiad-covid.github.io/estadisticasuy.html

A partir del mes de desembre de 2020, la situació epidemiològica va canviar dràsticament, amb un ràpid augment de casos en forma d’una onada amb tres pics, a mitjans de febrer, a mitjans d’abril i durant el mes de juny, i amb un descens pronunciat a partir del juliol, de manera que en els últims dies el país ha arribat a la zona groga del P14. Al maig i juny, el país va registrar el nombre de morts per càpita més alt del món.

Pel que fa a les causes de l’ascens pronunciat, van intervenir factors geogràfics, biològics i socioculturals².

1. Factor geogràfic: Uruguai es troba entre dos països, Argentina i Brasil, amb molt altes taxes d’infecció pel virus, i el Brasil és un dels països del món amb major mortalitat per COVID-19. Uruguai té una extensa frontera seca amb Brasil, amb ciutats binacionals en les quals el control dels viatgers és pràcticament impossible.
2. Factor biològic: La ràpida disseminació a la regió de la variant SARS-CoV-2 P1 o Gamma, que ha mostrat una molt alta contagiositat i major letalitat en persones més joves.
3. Factor sociocultural: L’aspecte sociocultural i comportamental ha concitat interès dels científics socials i de la salut mental: les persones, durant els mesos d’estiu i durant les vacances, s’han comportat subestimant la gravetat de virus i s’han relaxat les mesures de distanciament social.

D’altra banda, la població ha dipositat una gran confiança i adhesió als plans de vacunació i això sense dubtes ha incidit en la dràstica disminució de casos i morts de l’últim mes, tot i que l’augment de la mobilitat i la normalització de les activitats ha seguit endavant. Es va començar a vacunar en l’última setmana del mes de febrer i avui dia l’Uruguai té un 60 % de la població vacunada amb dues dosis i 70 % amb una dosi. S’ha començat a vacunar la població d’adolescents i joves i s’està considerant administrar una tercera dosi amb una plataforma de vacuna diferent, tal com s’ha plantejat en altres països. Segons les autoritats, els ingressos en teràpia intensiva i la mortalitat a les persones vacunades van caure un 92 %. Malgrat aquests bons resultats, la preocupació de les autoritats i els científics està posada en l’arribada d’altres variants, especialment la Delta, que ja va entrar al país en augmentar els viatges a l’exterior.

Com s’ha abordat la pandèmia des del punt de vista de salut pública al seu país? I a nivell assistencial?

En termes generals, el sistema de salut ha respost amb èxit en el maneig de la pandèmia.

La creació del Grup Assessor Científic Honorari (GACH) de la Presidència de la República, integrat per 55 científics i acadèmics de múltiples disciplines, va permetre l’acoblament de la salut, la ciència, el govern i la societat.

Els científics de l’Institut Pasteur de Montevideo i de la Universitat de la República van comprendre que es requeriria disposar de grans quantitats de test per a la COVID-19 i que el país no podria adquirir el necessari en un moment d’alta demanda mundial. Així, van desenvolupar un kit propi que va permetre que l’Uruguai arribés a un dels índexs de testat més alts de Llatinoamèrica i que pogués portar endavant l’estratègia Tetris (testing, tracing, isolation: testat, rastreig i aïllament) durant l’any 2020.

El Sistema Nacional Integrat de Salut (SNIS), amb una cobertura assistencial universal, un fort component d’atenció al primer nivell i d’atenció domiciliària, va possibilitar que els pacients positius poguessin ser diagnosticats ambulatòriament i monitoritzats en el domicili mitjançant teleassistència i controls presencials per el metge de primer nivell. Només els pacients greus van ser derivats a emergències i ingressats a l’hospital. El fet que el pic de casos aparegués en forma diferida respecte a altres països va permetre al sistema de salut aprendre del que estava succeint al món i que es pogués anar adequant els dispositius d’atenció, la provisió d’inputs –incloent el nombre de llits de medicina intensiva–, la confecció de protocols, i la formació i entrenament dels equips assistencials.

L’aspecte clau en tot aquest procés va ser l’actitud del personal de salut, de tots els nivells d’atenció i totes les professions, que va respondre amb compromís, empatia, professionalitat i tracte humà en circumstàncies extremadament exigents i desafiants, com mai abans s’havien experimentat.

El Col·legi Mèdic de l’Uruguai va posar en marxa fa uns anys el programa BIENPRO, inspirat en la filosofia y manera de fer del programa PAIME espanyol. Podria resumir-nos breument la seva història?

L’any 2016, el Consell Nacional del Col·legi Mèdic de l’Uruguai (CMU) va decidir conformar una Comissió de Benestar Professional l’objectiu de la qual serà, entre d’altres, el de promoure la salut en la seva globalitat, assessorant els col·legues que necessiten assistència sobre temes com burn- out o addiccions, els quals seran derivats a qui correspongui, manejant tot aquest procés amb la màxima confidencialitat.

Es va establir un full de ruta que va incloure la preparació d’un esborrany del projecte, la seva discussió amb autoritats del CMU, l’assessorament de l’OMC (Serafín Romero Agüit) primer per teleconferència i després presencial, la presentació de el projecte al VII Congrés PAIME a les Illes Balears l’any 2017, l’intercanvi amb integrants de la Fundació Galatea i Clínica Galatea, amb la passantia d’una integrant del nostre equip i visites per conèixer opinions i rebre suggeriments.

El programa es va llançar al març de l’any 2018 amb una guia i un manual d’actuació basat en el Manual de Procediments del PAIMM adaptat a les característiques del CMU.

Quines accions ha posat en marxa durant la pandèmia el programa BIENPRO per atendre als metges i metgesses de l’Uruguai en aquest context?

Ens va preocupar especialment la situació d’aquells metges i metgesses que havien quedat aïllats per l’autoconfinament. Temíem que aquesta situació, sumat a l’estrès laboral, pogués conduir a conductes suïcides. Per això vàrem ser més proactius en els seguiments, especialment a partir de comunicacions confidencials de companys de treball dels col·legues en risc.

• Es va disposar l’atenció per teleassistència per afavorir l’accés de tots els col·legiats, especialment d’aquells que viuen en llocs allunyats. L’adhesió a les consultes per vídeo trucades va ser molt bona per part dels usuaris i dels tècnics.

• Es va estendre la recepció de sol·licituds i la resposta als caps de setmana. Es va implementar la possibilitat de suport psicològic breu del tipus d’intervenció en crisi.

• Es va oferir la possibilitat de conformar grups d’autoajuda per als metges i metgesses que estaven en quarantena per COVID-19. La resposta a aquesta proposta va ser gairebé nul·la.

• Es van realitzar activitats educatives amb panells internacionals i nacionals sobre el tema de l’estrès, la repercussió emocional de la pandèmia, el suïcidi en els metges i sobre addiccions.

• Es va participar de el Grup Interinstitucional de Salut Mental que va organitzar el Ministeri de Salut Pública per coordinar les accions tant en la població general com en els treballadors de la salut.

Quins han estat, fins ara, els principals motius de consulta al programa durant la pandèmia?

Tot i que els motius de consulta no van variar considerablement en l’últim any respecte als dos anys anteriors, s’ha incrementat el nombre de consultes per trastorns de la son, trastorns d’ansietat i atacs de pànic.

Malgrat que ha sigut i està sent una època difícil per als professionals de la salut i per a la població en general, quines lliçons creu que podrien extreure’s de tot el que ha passat?

Són moltes les lliçons apreses en aquests temps tan durs i exigents.

• S’ha posat en evidència, per a tota la societat i per al propi personal de salut –que moltes vegades presta poca atenció a les seves pròpies necessitats i a l’autocura–, la importància de tenir cura del benestar físic i mental dels cuidadors.
• Tot i que sempre s’ha insistit sobre la importància de la feina en equip per al major benefici del pacient i com a protecció per als integrants, l’experiència d’aquest temps ens va ensenyar que no podem funcionar si no és en equips col·laboratius i solidaris.
• Ha quedat demostrada la influència del context assistencial i del sistema de salut com a modulador del benestar del personal assistencial. Treballar en entorns de treball poc saludables produeix malestar en els treballadors, promou l’aparició de trastorns mentals, genera disfunció dels equips i redunda en fallades en la seguretat dels pacients.
• S’ha subratllat el valor de l’atenció dels problemes de salut mental de la població general i amb el personal de salut en particular, el que ha conduït a un reposicionament i reconeixement de la feina dels professionals de l’àrea. En relació amb l’anterior s’ha demostrat el valor dels primers auxilis psicològics per a l’atenció en situacions de catàstrofe.
• La pandèmia ha mobilitzat una formidable quantitat de recursos assistencials, socials, tecnològics, científics i comunitaris, i ha posat en evidència la capacitat d’afrontament i la creativitat de les persones i els col·lectius. Haurem de fer tots els esforços perquè aquests aprenentatges no es perdin, sinó que continuïn desenvolupant-se.

Referències:

1.           Taylor L. Uruguay is winning against covid-19. This is how. BMJ. 2020;370. doi:10.1136/BMJ.M3575

2.           Taylor L. Why Uruguay Lost Control of Covid. Nature. 2021;521. https://media.nature.com/original/magazine-assets/d41586-021-01714-4/d41586-021-01714-4.pdf. Accessed July 21, 2021.