Luis Pintor és psiquiatre i, en l’actualitat, cap de la secció de Psiquiatria d’Interconsulta i enllaç del servei de Psiquiatria de l’Hospital Clínic de Barcelona. Es va llicenciar en Medicina i Cirurgia a la Universitat de Santiago de Compostel·la i, posteriorment, va realitzar la residència en Psiquiatria a l’Hospital Clínic de Barcelona. Va obtenir el grau de doctor en Medicina per la Universitat de Barcelona l’any 2003 i és també màster en Bioètica i Dret per la Universitat de Barcelona (UB). En l’actualitat, dirigeix el “Curs d’Actualització en Psiquiatria d’Enllaç i Medicina Psicosomàtica”, acreditat per l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i el Col·legi de Metges de Barcelona. És professor associat de la Facultat de Medicina de la UB, professor del Màster de Bioètica i Dret de la UB i del Màster de Neurociències de la UB. També és investigador de l’Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), on ha desenvolupat treballs científics en el camp de la interconsulta psiquiàtrica, la patologia psicosomàtica i la psiquiatria d’enllaç.
Com a responsable de la unitat d’interconsulta del servei de Psiquiatria de l’Hospital Clínic de Barcelona, com està vivint la pandèmia?
Amb una càrrega de treball progressivament creixent. Avaluant malalts més greus del que és habitual i vivint una situació completament nova en el dia a dia de l’hospital. Per diversos motius: molta necessitat de suport als equips de metges de primera línia, gran complexitat en el maneig de les interaccions dels nostres fàrmacs amb el tractament anti-COVID i demandes freqüents per diagnosticar i tractar trastorns mentals orgànics, com el delirium, que sol ser més greu i perllongat en pacients COVID-19 grans.
I des de la perspectiva que li confereix la seva formació en bioètica?
Ens trobem amb conflictes freqüents en la presa de decisions, en concret pel que fa a l’avaluació de la competència dels pacients per poder prendre decisions crucials per a la seva salut. També ens trobem davant de dilemes en la presa de decisions tècniques per part dels professionals, sobretot pel que fa als ingressos a l’UCI. Bé és cert que, en el meu àmbit hospitalari, aquesta presa de decisions s’ha regit per un protocol supervisat pel comitè d’ètica assistencial, el que ha estat de gran ajuda per als metges en contacte directe amb els malalts COVID-19.
D’altra banda, també estem vivint situacions difícils a l’hora de gestionar l’activitat laboral amb el personal de la unitat d’interconsulta. En el meu cas, estic treballant amb l’ajuda de cinc companys que no formen part habitual del nostre equip però que s’han sumat per poder atendre totes les demandes que arriben dels diferents serveis de l’hospital.
Creu que la reflexió ètica sobre el que està passant a nivell assistencial és un luxe?
No. De fet, crec que és una necessitat ineludible. Sense anar més lluny, aquesta reflexió ens permet fer-nos càrrec dels nostres límits terapèutics i adonar-nos de quan, en el nostre afany de guarir (beneficència), entrem en conflicte amb el principi ètic de “no maleficència” (no fer mal). Per exemple, durant les primeres setmanes de la pandèmia, de vegades ens hem vist en la necessitat de tractar farmacològicament les alteracions conductuals de pacients COVID sense poder realitzar una avaluació exhaustiva i presencial perquè, si no, ens convertíem en vectors de transmissió en anar visitant pacients tant COVID com no COVID per tot l’hospital quan hi havia escassetat d’equips de protecció individual (EPI).
En situacions d’escassetat de recursos sanitaris, quines consideracions creu que s’han de fer des del punt de vista ètic?
Hem d’actuar seguint el principi de tractar amb més intensitat a la persona que més se’n pugui beneficiar, prenent a més decisions que també beneficiïn a un major nombre de persones, és a dir, d’acord amb el principi d’equitat o igualtat condicionat per un criteri utilitarista ( el major bé per a la majoria de la gent). No seria adequat, des d’una perspectiva bioètica, que, per lluitar per una vida no en puguem salvar deu. M’estic referint a circumstàncies extremes. A tall d’exemple, no seria adequat el sobreesforç terapèutic en una persona d’avançada edat (major de 85 anys) amb malalties concomitants greus, que podrien obligar mantenir-lo en una UCI durant molt temps i tot i així el risc de desenllaç fatal és molt alt. En canvi, aquest sobreesforç sí que pot estar indicat en algú que té més probabilitats sobreviure, com és el cas de persones joves sense patologia associada que requereixen cures intensives.
Dit això, és clau assegurar que es proporciona atenció a tota la població d’acord amb un esquema de presa de decisions en el qual no només es tinguin en compte les consideracions tècniques, sinó també els principis ètics acceptats en la pràctica clínica (autonomia, beneficència, no maleficència i equitat).
S’està parlant del dany moral dels professionals de la salut exposats a decisions molt difícils a nivell ètic. Què en pensa?
S’hauria d’establir, i així s’ha fet al nostre hospital, un procés de presa de decisions col·legiat, és a dir, el metge de primera línia ha de poder compartir aquest tipus de decisions amb un o més col·legues “sènior” que no estiguin involucrats en la primera línia de tractament, i aquests, al seu torn, sol·licitar assessorament al comitè d’ètica assistencial quan calgui. Això mitigaria el “sofriment” que suposa prendre decisions vitals per part de metges no entrenats per a això i que, a més, han de trobar-se al 100 % per poder seguir tractant nous casos. Descarregar aquesta responsabilitat en persones situades a la segona línia assistencial, amb més experiència i amb la distància adequada per poder deliberar quins conflictes poden sorgir i quin pot ser el camí més prudent, pot ajudar a reduir el “dany moral” en els nostres metges de primera línia, molts d’ells joves i altament involucrats a nivell assistencial durant tota l’emergència per COVID.
Sempre és important valorar les disposicions prèvies del pacient (per exemple, si hi ha un document de voluntats anticipades), per prendre-les en consideració quan no es contraposin amb les directrius “tècnic-ètiques” que requereix una situació d’excepcionalitat com l’actual. Per exemple, en un DVA podria haver uns supòsits d’exclusió d’UCI determinats pel pacient i altres supòsits en els quals estaria disposat a entrar en UCI, però la conjuntura actual podria obligar que, tot i consentint el pacient, fos exclòs de l’UCI (situació oposada a l’habitual). A més, totes les decisions mèdiques sempre hauran de ser comunicades i discutides amb la família.
Hi ha una proliferació de posicionaments per part de diverses institucions relacionades amb la bioètica i la deontologia professional. Creu que hi ha disparitat de criteris?
En els grans principis generals de bioètica hi ha acord. Hi pot haver disparitat a l’hora d’enfrontar els dilemes concrets que sorgeixen en cada context en particular perquè, molt sovint, toca abordar els conflictes tècnic-ètics en condicions variables tant pel que fa a recursos materials i humans com als diferents graus de pressió assistencial que s’han anat experimentat a mesura que avançava la pandèmia.
Com a membre del comitè assistencial del seu hospital, quin paper estan jugant, a hores d’ara, aquests comitès?
El nostre comitè assistencial està treballant diàriament analitzant i discutint els documents que se li remeten i responent, en la mesura que ho permet el cas que es planteja, amb gran rapidesa, en 24 o 48 hores com a màxim. La resposta sempre arriba després d’un procés d’estudi de cada cas i després d’un procés de deliberació conjunta que, a hores d’ara, ha estat, majoritàriament, per videoconferència. Aquest treball incansable ens ha permès, per exemple, aprovar un document de “sostre terapèutic” o permetre l’ús de tres tipus de respiradors “prototips experimentals” la implementació clínica dels quals, crítica en aquests moments, necessitava veure’s avalada pels suficients requeriments bioètics.
Pel que fa a l’acompanyament a moribunds per part dels seus familiars, amb quines mesures creu que es podria facilitar, en aquests moments, una humanització d’aquest procés?
Difícil qüestió. Un extrem seria impedir qualsevol contacte; l’altre, facilitar que qualsevol familiar pogués estar present en aquests moments. Nosaltres plantegem fer una avaluació personalitzada de cada cas i, en situacions d’extrema necessitat, permetre que un familiar acompanyi el pacient, sempre que es puguin garantir totes les mesures d’aïllament necessàries.
Davant la urgència d’obtenir resultats terapèutics eficaços per fer front a la pandèmia, creu que hi ha risc que es transgredeixin els requisits ètics fonamentals que s’exigeixen en la investigació en humans?
Aquestes situacions són les més proclius perquè això passi. L’única manera d’evitar-ho és obligar tots els projectes d’investigació a passar per un comitè ètic d’investigació mèdica. S’haurà supervisar la utilitat terapèutica potencial, el grau de perjudici eventual per als pacients, el fet que les finalitats i metodologia de l’estudi siguin completament clares i entenedores per als subjectes que accedeixin a participar-hi i, també, que se li garanteixi al pacient la confidencialitat de la seva informació i qui tindrà accés a aquestes dades tan sensibles.
