Entrevistem Marta Torrens Mélich
Marta Torrens és metgessa especialista en Psiquiatria, directora emèrita d’Addiccions de l’Hospital del Mar a Barcelona i catedràtica de Psiquiatria de la Universitat Pompeu Fabra i de la Universitat de Vic – Catalunya Central. També és coordinadora del Grup de Recerca en Addiccions de l’Hospital del Mar Research Institute de Barcelona i coordinadora a nivell nacional de la Xarxa de Recerca en Atenció Primària a Addiccions (RIAPAD) de l’Institut de Salut Carles III (ISCIII).
Així mateix, la doctora Torrens és membre electe del Comitè Científic de l’Agència Europea de les Drogues (EUDA) i de la Xarxa Científica Informal de l’Organització de les Nacions Unides Drogues i Crim (UNODC) i l’OMS. En recerca, les seves principals àrees d’interès són l’avaluació i el tractament de les addiccions a substàncies, el diagnòstic i el tractament de la patologia dual i la perspectiva de gènere en les malalties addictives.
Vostè és una de les primeres psiquiatres que es va dedicar professionalment a l’atenció a les persones amb addiccions al nostre país. Què li va portar a fer-ho?
Va ser un conjunt de circumstàncies. Durant la meva etapa MIR (1981-1984), van coincidir dues circumstàncies històriques rellevants: l’atenció psiquiàtrica començava a sortir dels hospitals psiquiàtrics monogràfics per ubicar-se a la comunitat i, a la vegada, s’acabava d’iniciar l’anomenada “epidèmia d’heroïna”. En el meu cas concret, va coincidir a passar de l’Institut Psiquiàtric de la Santa Creu, hospital monogràfic psiquiàtric ubicat a Barcelona on jo estava fent la meva formació MIR a Psiquiatria, a la primera Unitat de Psiquiatria que es va crear a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Just quan vaig finalitzar el MIR, va coincidir amb inici de la creació de la Unitat de Toxicomanies al propi hospital. Era una bona oportunitat de treballar a l’hospital general on no només havia realitzat el MIR sinó també la carrera de Medicina. Un repte professional d’una jove psiquiatre que encara no havia decidit quin seria el seu futur professional. I a la Unitat de Toxicomanies de l’Hospital de Sant Pau (Sala Montserrat Montero), va començar la meva dedicació a les addiccions, fins al 1988.
L’any 1988 comença el meu gran viatge professional: són 3,3 km de distància, la que hi ha entre l’Hospital de Sant Pau i l’Hospital del Mar, abans de les Olimpíades. En aquell moment a l’Hospital del Mar hi havia la primera Unitat de Desintoxicació de Toxicomanies hospitalària, creada el 1981, i atenia l’àrea de Barcelona amb més conflicte relacionat amb el consum i el trànsit d’heroïna.
Vist amb la perspectiva dels anys, va ser, ha estat, el meu primer repte professional, el que ara anomenarien “sortir de la zona de confort” i que em va portar al que podríem dir en llenguatge més llec “enganxar-me a treballar amb addiccions.”
Quina era la situació epidemiològica i assistencial en el moment que va començar a dedicar-se de ple a les addiccions?
Quan vaig començar estàvem en plena “epidèmia d’heroïna”. En aquell moment, es tenia una visió del consum d’heroïna com un vici i un problema social, molt vinculat a la delinqüència i agreujat encara més l’estigma, si és possible, per l’aparició posterior de la infecció pel virus de la immunodeficiència humana (VIH). Segons les estimacions, Espanya va assolir la major incidència d’infecció per VIH relacionada amb la injecció d’heroïna l’any 1984: 79 casos per cada 100.000 habitants.
A principis de la dècada de 1980, encara no s’havia desenvolupat la xarxa per al tractament de la dependència de les drogues il·legals. La psiquiatria general (que, recordem, estava fent el seu propi pas a l’atenció comunitària) no va acceptar fer-se càrrec d’aquests pacients, i fins i tot les unitats focalitzades en el tractament de l’alcohol tampoc no van acceptar fer-se càrrec de l’abordatge. Per això es van crear les primeres unitats de desintoxicació als hospitals generals, la majoria als serveis de medicina interna/malalties infeccioses. I posteriorment els centres ambulatoris d’atenció a les addiccions i les comunitats terapèutiques, depenent de diversos organismes públics com els ajuntaments i diputacions, així com organitzacions no governamentals o centres privats.
Aleshores es contemplava l’addicció com un estat agut i la teràpia consistia principalment a enviar els pacients després de la desintoxicació (hospitalària o ambulatòria) a “programes lliures de drogues” o a comunitats terapèutiques, que promovien l’abstinència i estaven gestionades per persones que, en general, no eren professionals sanitaris.
En resum: els conceptes morals i els prejudicis que van obstaculitzar la legislació eren més influents en el tractament de la dependència d’opioides que no pas l’evidència científica. Posteriorment, els reials decrets de 1990 i 1996 van facilitar el tractament amb metadona en aquests pacients i la situació va canviar.
Sol ser extraordinari ser capaç d’unir l’atenció clínica, la docència i la investigació, com ha estat el seu cas. Com és possible compaginar tots aquests àmbits?
Crec que la resposta és: la curiositat i l’interès per millorar la situació dels pacients en concret i de la societat en general. De fet, la mateixa curiositat que em va portar a fer els estudis de medicina per posteriorment fer psiquiatria.
Les addiccions plantegen moltes preguntes: com era abans aquesta persona? com i per què va començar? per què uns ho proven i no segueixen consumint i altres acaben sent addictes? encara que diu que vol deixar-ho, per què no ho fa? per què ho segueix fent, malgrat els greus problemes en què es fica? què passa al seu cervell? és que s’està automedicant una cosa que tenia abans? què podem fer per ajudar-lo? quins tractaments podem aplicar que us serveixin? com s’investiga en addiccions per poder millorar la vostra atenció?
I aquestes preguntes porten a estudiar, investigar i ensenyar què s’ha après per millorar.
Podria resumir com han evolucionat els patrons de consum des que vostè va començar a treballar?
A principis dels anys 2000 es produeix el canvi de l’heroïna per la cocaïna. Aquest és un punt important perquè, així com l’heroïna implicava sobretot les morts per sobredosi i les infeccions relacionades amb el consum endovenós, la cocaïna implicava una aparició més gran de simptomatologia depressiva i psicòtica i, a més, no hi havia, ni hi ha encara, un tractament eficaç. Al mateix temps, apareix l’ús recreatiu d’altres substàncies (èxtasi-MDMA, etc.): era l’època de la “ruta del bakalao”.
La cocaïna presenta sens dubte una connexió molt clara amb la psicopatologia. I és quan s’estableix clarament la necessitat de l’abordatge de l’anomenada patologia dual (trastorn per ús de substàncies i altre trastorn mental). Alhora, debuta el fenomen de les noves substàncies psicoactives (NPS), substàncies de síntesi de laboratoris clandestins, que imiten les d’origen vegetal, però amb altres efectes i riscos desconeguts (cannabinoides sintètics, catinones sintètiques, etc.) i que es poden adquirir també per la dark web (els psiconautes). El cànnabis segueix creixent i se’n va “normalitzant l’ús”. I apareix la infecció per l’hepatitis C i més recentment el fenomen del chemsex.
Actualment estem amb els supervivents de l’epidèmia d’heroïna, els estimulants, sobretot cocaïna, però ja creix el consum de metamfetamina, amb unes conseqüències psicopatològiques molt greus (psicosi, depressió). El cànnabis segueix creixent amb més efectes perjudicials a causa de l’augment de concentració de THC. Els NPS segueixen apareixent, el consum recreatiu segueix. I no ens oblidem de l’alcohol, que segueix sent la droga principal motiu de demanda de tractament i per a la qual, afortunadament, disposem de tractaments eficaços. Pel que fa al tabac, després de la regulació del seu consum i l’aparició de bons tractaments, ha disminuït, però encara queda molt marge de millora.
Considera que el grau d’estigma social (externalitzat o internalitzat) pel que fa a les addiccions a substàncies ha canviat? Creu que hi ha tingut un paper la incorporació normalitzada dels dispositius assistencials per a addiccions a la xarxa d’atenció sanitària pública?
Ha millorat una mica, però ha de seguir millorant molt més i no només entre la societat en general i els mateixos professionals sanitaris, sinó també l’autoestigma que senten els mateixos pacients i que moltes veus els porta a sol·licitar tard, massa tard, ajuda. I les persones amb addicció més estigmatitzades són, sens dubte, les dones. Una dona amb una addicció a substàncies és la ventafocs de tota la salut. El paper social adjudicat a la dona com a cuidadora, mare i filla estigmatitza encara més la seva malaltia addictiva. I aquí també encara tenim molt a fer.
S’han descrit en els darrers anys patrons addictius més enllà del consum de substàncies, les anomenades addiccions comportamentals. Què ens pot dir sobre elles?
Doncs que els mecanismes neurobiològics de l’addicció comportamental són els mateixos que els mecanismes que sabem per a les addiccions a substàncies. I que els riscos també són molt importants. Dóna per a una altra entrevista amb un expert.
Encara que és una pregunta d’índole més personal, com ha influït el fet de ser dona a la seva carrera professional? I en la conciliació amb la vida extralaboral?
Bona pregunta. A l’època que jo vaig estudiar medicina encara hi havia molts més estudiants homes que dones. I quan vaig arribar a la psiquiatria, també. En aquell moment (mitjan dels 80) recordo que una dona investigadora famosa va comentar l’existència de l’anomenat “sostre de vidre”. Quan la vaig sentir, em va sorprendre, i vaig pensar que això era “abans”. Doncs bé, al llarg de la meva vida professional puc dir que ha millorat molt poc. I aquí ho deixo.
Pel que fa a la conciliació extralaboral, familiar en concret, ser mare i treballar fa 40 anys era més complicat que ara. Teníem menys ajuts “oficials” (baixes laborals, flexibilitat horària, etc.). En això s’ha millorat molt. Vaig tenir i tinc la sort de tenir una família on sempre ens hem ajudat molt.
Finalment, quins considera que són els reptes pendents més rellevants, tant en l’àmbit assistencial com en l’investigador, en el camp de les addiccions?
En l’àmbit assistencial: centrar l’atenció el pacient, no en el recurs al qual accedeix. Això és especialment rellevant perquè, com ja he comentat actualment, al voltant del 60 % de les persones que tenen una addicció presenten també una altra malaltia mental, ja sigui depressió (la més freqüent), psicosi (especialment greu), ansietat, estrès posttraumàtic, etc. Tenim tres xarxes d’atenció: la xarxa d’atenció general, la xarxa d’atenció en salut mental i la xarxa d’atenció a les addiccions per substàncies. Això ha portat i, malauradament encara porta, a la “síndrome de la porta equivocada”. Això és, per exemple, quan el pacient es presenta en un recurs de salut mental amb un quadre mental com a depressió i, a més, a l’entrevista surt que té un consum de substàncies; és fàcil i habitual que el pacient sigui remés al centre d’addiccions. És veritat que això ha millorat en els darrers anys, però encara queda molt per millorar.
Facilitar l’accessibilitat a les dones amb problemes d’addicció. Cal adaptar els centres a les dones. Les seves necessitats (condicions) són diferents, per exemple: “on deixo el meu fill per poder anar a visitar-me?”, “si dic que tinc un fill, me’l prendran?”, “podré adaptar l’horari del centre que m’ofereixen a les meves feines?”, etc.
En l’àmbit de la recerca: Aprofundir la perspectiva de gènere en totes les investigacions: bàsiques, clíniques, terapèutiques. Això s’està veient cada cop més com a imprescindible en la medicina en general i encara més en les addiccions.
Desenvolupar i aplicar programes de prevenció que hagin demostrat ser eficaços i que es van avaluant segons els diferents canvis. Seguir investigant en tractaments farmacològics i psicoterapèutics eficaços i efectius, considerant cada cop més l’opinió del pacient i la millora de la seva qualitat de vida.
