Hoy entrevistamos al doctor Alberto Ortiz Lobo, doctor en Medicina, psiquiatra en el Hospital Universitario de La Paz y profesor del Máster de Psicoterapia Integradora de la Universidad de Alcalá de Henares. Ha dirigido diversas investigaciones en el campo de la prevención cuaternaria en salud mental y es autor de los libros “Hacia una psiquiatría crítica” y “Críticas y alternativas en psiquiatría”.
¿Cómo definiría el concepto de prevención cuaternaria? ¿Por qué es importante?
Podemos definir la prevención cuaternaria como la actividad sanitaria que evita o atenúa las consecuencias de la actuación excesiva o innecesaria del sistema de salud. Su importancia radica en el hecho de que, en los últimos decenios, el sistema sanitario ha pasado de la atención y el cuidado de la salud a la provisión de servicios de manera genérica y despersonalizada. Esto se ha llevado a cabo en el contexto de un mercado sanitario que ha propiciado un intervencionismo, diagnóstico y terapéutico, con todos los efectos adversos que acarrea. La tecnología sanitaria se ha convertido en la nueva promesa de salvación, y su empleo irreflexivo está dañando a las personas.
En el terreno de la salud mental lo vemos, por ejemplo, en la “psicopatologización” de la vida cotidiana, el fenómeno por el cual se están transformando las respuestas emocionales saludables y adaptativas en trastornos mentales (y se multiplican los diagnósticos de depresión) o se “resignifica” la diversidad de las personas en términos psiquiátricos. En todos los casos, la respuesta es el “solucionismo” tecnológico: administrar psicofármacos o psicoterapias que, como no puede ser de otra manera, tienen efectos adversos, muchas veces más notorios que los posibles efectos beneficiosos. La iatrogenia se produce a varios niveles: el daño que produce un diagnóstico, con el “autoestigma” asociado y el riesgo de discriminación, los efectos adversos intrínsecos de nuestras intervenciones y el perjuicio de una relación terapéutica dependiente de un experto que certifica la incompetencia de las personas para salir adelante por sí mismas y con la ayuda de su entorno natural. Se “medicaliza” el sufrimiento psíquico en el individuo y se soslaya el contexto familiar, académico y social, tanto en su condicionamiento como en los aspectos saludables.
En estos momentos, cuando están proliferando las propuestas de medidas de apoyo psicológico a la población, ¿qué sentido tiene la prevención cuaternaria?
La prevención cuaternaria nos obliga a tomar conciencia de los efectos adversos de nuestras intervenciones. No basta con que seamos bienintencionados y, si pensamos que el apoyo psicológico puede tener la potencia de aliviar al otro, no podemos ser tan ingenuos de no considerar, en la misma medida, los perjuicios que también podemos causar. Cuando hacemos apoyo psicológico corremos el riesgo de “patologizar” una respuesta adaptativa y saludable. Podemos infantilizar a las personas, generando dependencias inútiles de un “experto”. A veces ofrecemos falsas esperanzas, como si un apoyo psicológico individual fuera a resolver el sufrimiento, por ejemplo, de una precariedad laboral o económica originada por los despidos durante esta cuarentena. En este sentido, podemos llegar a culpabilizar, implícitamente, a las personas (“tenemos que corregir tu actitud ante las cosas, tus neurotransmisores, tu psique, etc.”) y transformar injusticias sociales en problemas personales. Tendemos a poner el foco en el individuo, cuando su malestar puede ser la reacción emocional y proporcionada al contexto que está experimentando. Cuando pretendemos modular esa respuesta, lo que hacemos es provocar resignación, “adaptacionismo” y nos podemos convertir en “colaboracionistas” del status quo, ahogando sentimientos que son fundamentales para la supervivencia de las personas. Y, detrás de cada intervención en salud mental, tenemos que pensar en el estigma que podemos estar generando.
En cuanto a los colectivos más vulnerables en estos momentos, entre ellos el personal sanitario, ¿qué recomienda para seguir el principio de primum non nocere por lo que respecta a la provisión de servicios especializados de salud mental?
Estar en una situación de riesgo no significa desarrollar irremediablemente un problema mental. En la sociedad que hemos construido, los ciudadanos nos hemos transformado en personas frágiles y vulnerables que tienen que ser rescatadas por la ciencia y la tecnología para salir adelante ante cualquier adversidad. Se ha desvalorizado la resiliencia y la capacidad de las relaciones familiares, laborales, escolares y sociales. Precisamente, la pandemia es algo que nos está tocando a todos, en mayor o menor medida, y creo que esto genera apoyos mutuos informales muy valiosos y más saludables que las intervenciones de los profesionales de la salud mental.
Ahora, en las redes sociales, aparecen muchos profesionales de la salud mental recomendando cómo tienen que estar las personas confinadas en sus casas: si tienen que organizarse su tiempo, hacer algo de ejercicio, comer regularmente, etc. Me parece que psiquiatras y psicólogos nos estamos apropiando del sentido común, y esto significa dar por hecho que la ciudadanía no lo tiene, que se lo tenemos que proporcionar nosotros.
A pesar de todo, habrá personas cuyo sufrimiento pueda necesitar una intervención profesional y tendremos que estar disponibles, cercanos y receptivos para atender esta demanda. Y ese será nuestro papel, cuidar y acompañar a las personas realmente dañadas por esta situación. Pero soy contrario a “buscar” activamente los problemas, me parece que es presuponer la incompetencia, fragilidad y vulnerabilidad del otro.
En las actuales circunstancias, ¿dónde pondría el límite entre lo “normal” y lo “patológico”?
El límite entre lo normal y lo patológico, a pesar de las pretensiones de las clasificaciones diagnósticas en psiquiatría como el DSM o la CIE, es algo difuso y que se construye en el encuentro entre el profesional sanitario y el paciente. Es fundamental que tomemos conciencia de esto, del hecho de que en nuestro trabajo estamos evaluando la subjetividad de una persona desde nuestra propia subjetividad. La pregunta que nos tenemos que hacer en cada encuentro no es dónde está el límite entre lo “normal” y lo “patológico”, si es que eso existe, sino si nuestra intervención va a comportar más beneficios que daños para esa persona que estamos atendiendo. Pero no solemos tener conciencia de los riesgos y maximizamos la eficacia de nuestras actuaciones.
En las circunstancias actuales de la pandemia del SARS-CoV-2, a los profesionales sanitarios se nos acentúan nuestros conflictos personales. Estamos deseando ayudar por la solidaridad que sentimos con las personas que más sufren este drama sanitario y social, tanto compañeros de profesión que están dejándose la piel en su trabajo como ciudadanos que han perdido a sus seres queridos. Esto significa que se pueden intensificar actitudes paternalistas derivadas de la lástima que sentimos por los demás, o actitudes omnipotentes, para compensar la impotencia que experimentamos los profesionales de la salud mental ante tanto dolor. El resultado es que podemos caer en un intervencionismo que es útil para satisfacer nuestras necesidades narcisistas, pero que puede resultar excesivo, innecesario y puede dañar a las personas.
Una vez se consiga vencer la epidemia, ¿cree que cabe esperar un aumento de las demandas de atención psicológica/psiquiátrica en los servicios comunitarios generales, tanto de atención primaria como de salud mental?
Tras la pandemia los profesionales de la salud mental vamos a tener mucho trabajo, pero principalmente porque durante el confinamiento domiciliario estamos descuidando, irremediablemente, la atención a las personas con problemas mentales graves. Por si fuera poco, durante este período muchas de estas personas están encerradas en su domicilio participando de dinámicas familiares conflictivas, o aún más aisladas de lo habitual. Otras se van a encontrar posteriormente en un escenario de mayor precariedad económica, en el paro, etc. Todo ello va a incrementar el sufrimiento psíquico de las personas a las que ya atendemos.
Además, es cierto, habrá personas que hayan perdido a familiares cercanos, infectados por el SARS-CoV-2, y que consultarán porque no habrán tenido la oportunidad de despedirse adecuadamente por las condiciones de aislamiento. Cabe pensar que algunas de ellas necesitarán un apoyo para realizar las tareas del duelo.
¿Qué sugeriría a los servicios especializados, como el nuestro, en la atención a profesionales de la salud?
No tengo suficiente experiencia en la atención a profesionales sanitarios con problemas mentales más allá de unos cuantos casos concretos. Sería un atrevimiento por mi parte sugerir algo más concreto, pero creo que todo lo que he comentado antes se puede aplicar igualmente en este tipo de servicios especializados, considerando las especificidades que tienen.
¿Y a los servicios de salud laboral?
Lo que estamos viviendo en esta pandemia es que buena parte del sufrimiento de nuestros compañeros tiene que ver con la sobrecarga laboral y con trabajar en condiciones de mucho riesgo: poca seguridad, falta de equipos de protección individual para entrar en las habitaciones de aislamiento, carencia de mascarillas, etc. Los servicios de salud laboral tienen que velar por asegurar unas condiciones de trabajo seguras y saludables, y proteger a los trabajadores sanitarios. No podemos focalizar los problemas en el eslabón más débil de la cadena, que es el trabajador más expuesto. No se trata de un asunto individual y, por ello, la respuesta debe ser estructural. La prevención de los problemas mentales de nuestros compañeros sanitarios no tiene que ver con intervenciones psicológicas o psiquiátricas, sino con asegurar unas mínimas condiciones de trabajo saludables, y si estas no se están produciendo hay que denunciarlo.
¿Cómo cree que deben abordar esta cuestión los gestores proximales (instituciones donde trabaja el personal sanitario) y los gestores distales (responsables políticos)?
Tanto unos como otros deben cuidar al personal sanitario, que son los encargados, a su vez, de cuidar a las personas en esta pandemia. Es inadmisible el porcentaje de contagios que están experimentando nuestros compañeros y que dan cuenta del nivel de exposición al que están sometidos en unas condiciones de seguridad inaceptables. Los gestores son los responsables de garantizar el suministro de equipos suficientes y de organizar la atención para cuidar a la población protegiendo a los trabajadores sanitarios.
¿Por qué habla de prevención cuaternaria que es no dañar al paciente cuando él personalmente trata mal a sus pacientes sabiendo que el tratamiento que aplica es el contrario del adecuado y afirma alegremente que lo hace por dinero?